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Negativa de cobertura e plano de saúde

by Direito do Consumidor

Quem já teve uma negativa pelo plano de saúde para cobrir um procedimento sabe o grande problema que isso é.

Mas, essa situação é bem corriqueira no dia-a-dia de um paciente. Acontece que as pessoas desconhecem quando é legitima ou não a negativa de uma cobertura de um plano de saúde.

PRAZO PARA RESPOSTA E EVENTUAL NEGATIVA DE COBERTURA POR ESCRITO

Primeiro ponto a indicar sobre esses problemas junto a planos de saúde é o direto básico do paciente em ter sua resposta da negativa de cobertura por escrito. Esse direito da obter uma resposta escrita da negativa de cobertura está previsa na Resolução 395/2016 da Ans, em seu Art. 10, §1°.

O prazo para resposta da cobertura, em regra, é feito de forma imediata. A legislação prevê que, não sendo possível a resposta imediata da solicitação, a operadora terá o prazo de 5 (cinco) dias úteis, ou, sendo o caso de procedimento de alta complexidade, até 10 dias úteis.

Casos de procedimento de urgência ou emergência as autorizações devem ser feitas de forma imediata.

Assim, toda e qualquer negativa que um beneficiário de plano de saúde tiver, é indispensável que ele possua a resposta do plano por escrito, indicando o motivo, que servirá para eventual discussão judicial futura.

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ROL DE PROCEDIMENTOSDA ANS E NEGATIVA DE COBERTURA

Em regra, as operadoras de plano de saúde tem utilizado o rol da ANS como fundamento para negar a cobertura de procedimentos aos beneficiários dos planos de saúde. Os procedimentos indicados no rol da ans são encontrados na Resolução 465/2021.

Exemplos que podemos citar de negativas de cobertura são:

  1. Negativa de cirurgia bariátrica;
  2. Negativa de cirurgia ortopédica;
  3. Negativa de implante;
  4. Negativa de home care;
  5. Negativa de tratamento com medicamento off-label;
  6. Negativa de cobertura de exame (oncotype, petscan, etc);

Mas, essa negativa, está correta?

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ENTENDIMENTO JUDICIAL SOBRE A MATÉRIA – QUANDO UMA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE É ILEGAL

O judiciário já vem debatendo há tempos o campo de atuação dos planos de saúde e sua obrigação em custear o tratamento de seus beneficiários. A grande maioria dos planos de saúde tem negado a cobertura de procedimentos por entender que sua obrigação limita-se ao rol de cobertura obrigatória mínima da ANS.

O entendimento do judiciário, em sua imensa maioria, é no sentido que a listagem de procedimentos definida pela ANS é meramente exemplificativa. Ou seja: os procedimentos lá indicados não são os únicos que devem ser custeados pelo plano de saúde.

Até porque os procedimentos médicos estão em constante evolução, enquanto o regramento da ANS é incapaz de acompanhar e indicar todos novos tratamentos que a medicina dispõe.

O tratamento requisitado pelo médico do paciente, em regra, deve ser justificado, indicando a razão pela qual ele se faz necessário. Se houver um procedimento previsto no rol, mas esse se demonstrar incapaz para o tratamento do paciente, isso também deve ser justificado.

Havendo uma justificativa válida e indicada pelo corpo médico, o judiciário tem entendido que é devida, sim, a cobertura indicada.

Lei de SC proíbe distinção entre planos antigos e novos

by Direito do Consumidor

Quem nunca ficou insatisfeito com algum plano de telefonia e quis trocar, mas na hora viu que os valores ofertados não seriam aplicáveis aos que já são clientes?

Foi promulgada em Santa Catarina, no ano de 2017, legislação que proíbe distinção entre contatação de novos clientes e antigos, no que se refere a valores de serviços colocados no mercado.

A legislação garante, de forma automática, a diponibilidade de serviços aos já clientes nas mesmas condições de novos. A regra criada em defesa do consumidor já está vigente há mais de um ano. No entanto, não se vê o seu efeito prático nas contratações realizadas.

A regra é aplicável aos serviços de telefonia, internet, Tv por assinatura e até mesmo colégios.

Para mais informações, envie-nos um e-mail pelo contato.

Plano de saúde não pode ser suprimido de contrato de trabalho, ainda que este esteja suspenso

by BlogDireito Trabalhista

Na primeira instância do Tribunal Regional do Trabalho da 6ª região, o juízo entendeu que o plano de saúde não pode ser suprimido de contrato de trabalho, ainda que este esteja suspenso.

O juízo determinou, liminarmente, que o Instituto envolvido reativasse o plano.  O benefício havia sido cancelado unilateralmente enquanto a empregada estava afastada para tratamento médico.

Inconformado com a decisão, o Instituto impetrou mandado de segurança, que chegou para a apreciação do Tribunal Pleno. E os magistrados, por unanimidade, votaram pela manutenção da medida tomada no primeiro grau.

Como fundamento para o decidido, a desembargadora Maria das Graças Arruda França, relatora do voto, usou, dentre outras normas, a Súmula nº 440 do Tribunal Superior do Trabalho (TST) e os artigos 468 e 483 da Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT).

A súmula do TST fala expressamente que, mesmo com o contrato de trabalho suspenso por conta de auxílio-doença (caso da trabalhadora em questão), é assegurado o direito à manutenção de plano de saúde. Já o 468 da CLT trata do princípio da inalterabilidade contratual lesiva ao trabalhador, apresentando como exigência para a alteração lícita do contrato a ausência de prejuízo, direto ou indireto, ao empregado, “sob pena de nulidade da cláusula infringente desta garantia.”

Mais ainda: há o entendimento de que, mesmo com o contrato suspenso, algumas regras de conduta, como aquelas relacionadas à integridade física e moral do empregado, descritas no art. 483, “e” e “f” da CLT, permanecem em vigor. E a não manutenção da assistência médico-hospitalar nesta situação feriria estes pontos.

Essas bases de argumentação serviram para demonstrar a razoabilidade do direito solicitado pela empregada na ação, configurando-se, assim, o instituto do fummus boni iuris (sinal de bom direito). Mas, há, ainda, a necessidade de identificar o periculum in mora para poder justificar o provimento provisório do pedido da trabalhadora, neste caso, o de ter o plano de saúde restabelecido enquanto se discute judicialmente a questão.

E a desembargadora relatora resumiu a tese que foi acolhida pelos magistrados do Pleno sobre este ponto:

“De qualquer forma, certo é que a litisconsorte/reclamante, portadora de problemas na coluna, que podem ter sido provocados ou agravados no desempenho de suas funções, e estando em gozo de auxílio doença, necessita realizar consultas e exames médicos, e a concessão posterior não teria a mesma eficácia que o ato praticado neste momento pode ensejar, de modo que se afigura clara a medida excepcional adotada na decisão contrariada. De fato, o periculum in mora se justifica pelo fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à saúde, dada a circunstância de a litisconsorte estar necessitando de tratamento médico, porém impossibilitada de obtê-lo, em razão do cancelamento do seu plano de saúde, o que até dispensa maiores considerações.”

Tendo em vista os aspectos analisados pelo colegiado, denegou-se a segurança pretendida pelo Instituto e manteve-se a determinação para reativação do plano de saúde da trabalhadora.

Fonte: TRT6

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Plano de saúde NÃO é obrigado a incluir inseminação artificial em cobertura assistencial

by Direito Civil

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que não é abusiva a exclusão de inseminação artificial do rol de procedimentos obrigatórios de plano de saúde. O colegiado deu provimento a recurso contra decisão que determinou o custeio de reprodução assistida (in vitro) de uma segurada impossibilitada de engravidar por ser portadora de endometriose.

Segundo a relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, no ano em que a ação para realização do procedimento foi ajuizada, estava em vigor a Resolução Normativa 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que previa tratamento cirúrgico para endometriose.

A ministra, entretanto, considerou que a doença “não é tratada com inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro. Esse procedimento artificial está expressamente excluído do plano-referência em assistência à saúde”, disse. A relatora também ressaltou que a própria resolução permitia a exclusão assistencial de inseminação artificial.

A segurada ajuizou ação de obrigação de fazer, alegando que não poderia ser incluída na lista de inseminação intrauterina oferecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pois tem idade superior à estabelecida para a fertilização.

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDF) acolheu o pedido, por entender que a operadora de plano de saúde é obrigada a oferecer atendimento nos casos de planejamento familiar, o que incluiria a inseminação artificial.

A defesa da operadora, no entanto, asseverou que o legislador não teve a intenção de incluir no conceito de planejamento familiar o custeio de qualquer tipo de inseminação artificial, pois o procedimento está expressamente excluído na Lei dos Planos de Saúde (LPS) e também pelas resoluções 192/2009 e 338/2013 da ANS.

A ministra Nancy Andrighi disse que a LPS, dentro de um amplo contexto de atenção ao planejamento familiar, excluiu apenas a inseminação artificial do plano-referência. A respeito do planejamento reprodutivo, o acompanhamento por profissional habilitado e o acesso de outras técnicas e métodos para a concepção e contracepção estão assegurados aos consumidores.

Assim, segundo ela, não há abuso ou nulidade a ser declarada, “mantendo-se hígida a relação de consumo entre a recorrida e a operadora de plano de saúde, que inclusive pode se socorrer do tratamento da endometriose conforme a técnica médica recomendável”.

Fonte: STJ

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DIREITO DO CONSUMIDOR – Plano de saúde condenado a arcar com processo de reconstrução mamária

by BlogDireito CivilDireito do ConsumidorNotícias

DIREITO DO CONSUMIDOR – O Tribunal de Justiça de Santa Catarina entendeu que o procedimento cirúrgico de reconstrução mamária de paciente acometida pelo câncer de mama não é estético, e sim reparatório, confirmando a sentença que condenou plano de saúde a arcar com as despesas da cirurgia, bem como a indenizá-la pelos danos morais sofridos. Na sentença, foi arbitrado o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para compensar o dano moral suportado pela vítima, em decorrência da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico em questão.

No caso, a cirurgia foi prescrita pelo médico da paciente, no intuito de possibilitar a reparação dos ferimentos causados pela retirada da mama, bem como melhorar o resultado do procedimento realizado como forma de tratamento do câncer.

O plano de saúde, em sua defesa, sustentou que a cirurgia possuía fins estéticos, e se tratava de procedimento eletivo, não possuindo cobertura contratual, bem como não possuiria relação direta com o câncer de mama.

O relator da matéria entendeu que, diversamente do alegado pelo plano de saúde, o procedimento cirúrgico possuía sim a finalidade reparadora, uma vez que representa reconstrução de parte do corpo lesionada, em decorrência do câncer que acometeu a mama da paciente, o que estaria previsto em cláusula contratual específica acerca das coberturas contratuais.

“Dessarte, ao contrário do que alega a recorrente, não se tratou de um simples procedimento eletivo ou meramente estético, proveniente da vaidade da consumidora apelada, mas sim de uma intervenção necessária para restabelecer por completo a sua integridade corporal, resguardando sua saúde física e também seu estado psicológico, indissociável do estado físico em tais casos, nos quais a mulher tem sua vaidade, sua dignidade e sua autoestima abaladas, vulneradas, ao ver-se mutilada em razão de patologia agressiva e de difícil tratamento como o câncer mamário”.

A decisão foi unânime, e o processo tramita em segredo de justiça.

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Com informações do Tribunal de Justiça de Santa Catarina.

Imagem: https://www.viverhoje.org/site/assets/files/1896/cancer-de-mama_20160830.jpg

Planos de saúde: Quais os meus direitos? (Parte 1)

by BlogDireito CivilDireito do Consumidor

A maioria dos usuários de plano de saúde desconhecem quais são os seus direitos e quais são os deveres das operadoras. Mas afinal, quais são os meus direitos?

Com base nisto, a Aguiar & Costa Filho elaborou uma série de dicas sobre planos de saúde, e postaremos uma vez por mês um assunto relacionado aos planos de saúde, com os seguintes temas:

  • O que seu plano deve cobrir?
  • Órteses e próteses: Meu plano se nega a cobrir. O que fazer?
  • Como funcionam os prazos de carência e de atendimento
  • Sou aposentado ou fui demitido. E agora?
  • Como saber se o reajuste aplicado pelo meu plano está correto?

Para dar início a esta série, abordaremos o seguinte tema: O que seu plano deve cobrir?

A grande maioria dos usuários desconhece quais são os procedimentos obrigatórios que todos os planos de saúde devem prestar.

Estes procedimentos constam do chamado “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, estipulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e os procedimentos variam conforme o tipo de cobertura contratada.

Existem 4 tipos de coberturas nos planos de saúde:

  1. Ambulatorial;
  2. Hospitalar;
  3. Obstétrico; e
  4. Odontológico.

Os planos ambulatoriais cobrem consultas e exames, e a realização de procedimentos ambulatoriais. Eles não cobrem internações hospitalares.

Os planos hospitalares cobrem o mesmo que um plano ambulatorial, além de prever internações hospitalares, exceto procedimentos obstétricos (parto).

O plano obstétrico, pode ser um plano ambulatorial com previsão de internação hospitalar apenas em caso de parto, ou adicionar a previsão de procedimentos obstétricos ao plano hospitalar.

Os planos odontológicos preveem apenas procedimentos odontológicos, podendo ser contratados em conjunto ou separadamente com outros tipos de planos.

Além disso, deve se atentar para a abrangência territorial do plano, que pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios, conforme o plano contratado.

Para saber se o seu plano deve cobrir determinado procedimento, basta consultar o site da ANS (clique aqui). Se o procedimento estiver previsto no rol, a operadora tem a obrigação de cobrir a sua realização.

Caso ainda se negue a fazê-lo, é possível a obtenção de uma ordem judicial, inclusive com condenação pelos danos morais sofridos.

Faça valer os seus direitos! Fique atento, pois teremos mais novidades sobre planos de saúde no mês que vem! Até lá!

DIREITO CONSUMIDOR – Plano de saúde indenizará procedimento de emergência em hospital não conveniado

by BlogDireito do Consumidor

DIREITO CONSUMIDOR – A 4ª Camara de Direito Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina condenou Plano de Saúde a ressarcir os gastos médicos de uma consumidora relativos a atendimento de emergência realizado em hospital não conveniado.

A operadora do plano de saúde havia negado a cobertura emergencial, pois o hospital onde a consumidora foi atendida não era conveniado ao seu plano, pedindo que a mesma se deslocasse até o hospital conveniado mais próximo.

Tendo em vista que tratava-se de atendimento emergencial, os Desembargadores entenderam que seria “surreal” exigir tal conduta da consumidora nas condições que se encontrava, devendo a operadora do plano de saúde arcar com os gastos médicos que a consumidora efetuou bem como indenizá-la na quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

Em caso de dúvida, favor nos enviar um e-mail pelo formulário de contato.

Fonte: TJSC Apel. Cível n.° 2012.039725-4