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Negativa de cobertura e plano de saúde

by Direito do Consumidor

Quem já teve uma negativa pelo plano de saúde para cobrir um procedimento sabe o grande problema que isso é.

Mas, essa situação é bem corriqueira no dia-a-dia de um paciente. Acontece que as pessoas desconhecem quando é legitima ou não a negativa de uma cobertura de um plano de saúde.

PRAZO PARA RESPOSTA E EVENTUAL NEGATIVA DE COBERTURA POR ESCRITO

Primeiro ponto a indicar sobre esses problemas junto a planos de saúde é o direto básico do paciente em ter sua resposta da negativa de cobertura por escrito. Esse direito da obter uma resposta escrita da negativa de cobertura está previsa na Resolução 395/2016 da Ans, em seu Art. 10, §1°.

O prazo para resposta da cobertura, em regra, é feito de forma imediata. A legislação prevê que, não sendo possível a resposta imediata da solicitação, a operadora terá o prazo de 5 (cinco) dias úteis, ou, sendo o caso de procedimento de alta complexidade, até 10 dias úteis.

Casos de procedimento de urgência ou emergência as autorizações devem ser feitas de forma imediata.

Assim, toda e qualquer negativa que um beneficiário de plano de saúde tiver, é indispensável que ele possua a resposta do plano por escrito, indicando o motivo, que servirá para eventual discussão judicial futura.

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ROL DE PROCEDIMENTOSDA ANS E NEGATIVA DE COBERTURA

Em regra, as operadoras de plano de saúde tem utilizado o rol da ANS como fundamento para negar a cobertura de procedimentos aos beneficiários dos planos de saúde. Os procedimentos indicados no rol da ans são encontrados na Resolução 465/2021.

Exemplos que podemos citar de negativas de cobertura são:

  1. Negativa de cirurgia bariátrica;
  2. Negativa de cirurgia ortopédica;
  3. Negativa de implante;
  4. Negativa de home care;
  5. Negativa de tratamento com medicamento off-label;
  6. Negativa de cobertura de exame (oncotype, petscan, etc);

Mas, essa negativa, está correta?

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ENTENDIMENTO JUDICIAL SOBRE A MATÉRIA – QUANDO UMA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE É ILEGAL

O judiciário já vem debatendo há tempos o campo de atuação dos planos de saúde e sua obrigação em custear o tratamento de seus beneficiários. A grande maioria dos planos de saúde tem negado a cobertura de procedimentos por entender que sua obrigação limita-se ao rol de cobertura obrigatória mínima da ANS.

O entendimento do judiciário, em sua imensa maioria, é no sentido que a listagem de procedimentos definida pela ANS é meramente exemplificativa. Ou seja: os procedimentos lá indicados não são os únicos que devem ser custeados pelo plano de saúde.

Até porque os procedimentos médicos estão em constante evolução, enquanto o regramento da ANS é incapaz de acompanhar e indicar todos novos tratamentos que a medicina dispõe.

O tratamento requisitado pelo médico do paciente, em regra, deve ser justificado, indicando a razão pela qual ele se faz necessário. Se houver um procedimento previsto no rol, mas esse se demonstrar incapaz para o tratamento do paciente, isso também deve ser justificado.

Havendo uma justificativa válida e indicada pelo corpo médico, o judiciário tem entendido que é devida, sim, a cobertura indicada.

Plano de saúde NÃO é obrigado a incluir inseminação artificial em cobertura assistencial

by Direito Civil

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que não é abusiva a exclusão de inseminação artificial do rol de procedimentos obrigatórios de plano de saúde. O colegiado deu provimento a recurso contra decisão que determinou o custeio de reprodução assistida (in vitro) de uma segurada impossibilitada de engravidar por ser portadora de endometriose.

Segundo a relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, no ano em que a ação para realização do procedimento foi ajuizada, estava em vigor a Resolução Normativa 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que previa tratamento cirúrgico para endometriose.

A ministra, entretanto, considerou que a doença “não é tratada com inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro. Esse procedimento artificial está expressamente excluído do plano-referência em assistência à saúde”, disse. A relatora também ressaltou que a própria resolução permitia a exclusão assistencial de inseminação artificial.

A segurada ajuizou ação de obrigação de fazer, alegando que não poderia ser incluída na lista de inseminação intrauterina oferecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pois tem idade superior à estabelecida para a fertilização.

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDF) acolheu o pedido, por entender que a operadora de plano de saúde é obrigada a oferecer atendimento nos casos de planejamento familiar, o que incluiria a inseminação artificial.

A defesa da operadora, no entanto, asseverou que o legislador não teve a intenção de incluir no conceito de planejamento familiar o custeio de qualquer tipo de inseminação artificial, pois o procedimento está expressamente excluído na Lei dos Planos de Saúde (LPS) e também pelas resoluções 192/2009 e 338/2013 da ANS.

A ministra Nancy Andrighi disse que a LPS, dentro de um amplo contexto de atenção ao planejamento familiar, excluiu apenas a inseminação artificial do plano-referência. A respeito do planejamento reprodutivo, o acompanhamento por profissional habilitado e o acesso de outras técnicas e métodos para a concepção e contracepção estão assegurados aos consumidores.

Assim, segundo ela, não há abuso ou nulidade a ser declarada, “mantendo-se hígida a relação de consumo entre a recorrida e a operadora de plano de saúde, que inclusive pode se socorrer do tratamento da endometriose conforme a técnica médica recomendável”.

Fonte: STJ

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Planos de saúde: Quais os meus direitos? (Parte 4)

by BlogDireito do Consumidor

  • Sou aposentado ou fui demitido. E agora?

Neste mês falaremos sobre as obrigações das operadoras de planos de saúde privados com os empregados aposentados e demitidos.

O que acontece com o empregado que foi demitido por justa causa ou se aposentou numa empresa que disponibiliza plano de saúde aos seus funcionários?

Neste caso, a legislação obriga a empresa a manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que ex-funcionário tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.

Isto é uma faculdade do aposentado ou do empregado demitido sem justa causa, e deve ser informada à empresa no prazo de 30 (trinta) dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

Simplificando, o ex-funcionário deve atender a todos os seguintes requisitos:

  1. Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício.
  2. Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde.
  3. Assumir o pagamento integral do benefício.
  4. Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde.
  5. Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

Caso o grupo familiar do beneficiário estava inscrito no plano quando vigente o contrato de trabalho, tal benefício também extende-se a eles. Em caso de morte, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito.

Em todos os casos, o custeio do plano ocorrerá da seguinte forma:

  • Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais: tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego.
  • Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a 10 anos: poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e que não seja admitido em novo emprego.
  • Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa: a manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses.

Com informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (site).

Em caso de dúvida, entre em contato com Aguiar & Costa Filho! Até a próxima postagem!