Quem já teve uma negativa pelo plano de saúde para cobrir um procedimento sabe o grande problema que isso é.
Mas, essa situação é bem corriqueira no dia-a-dia de um paciente. Acontece que as pessoas desconhecem quando é legitima ou não a negativa de uma cobertura de um plano de saúde.
PRAZO PARA RESPOSTA E EVENTUAL NEGATIVA DE COBERTURA POR ESCRITO
Primeiro ponto a indicar sobre esses problemas junto a planos de saúde é o direto básico do paciente em ter sua resposta da negativa de cobertura por escrito. Esse direito da obter uma resposta escrita da negativa de cobertura está previsa na Resolução 395/2016 da Ans, em seu Art. 10, §1°.
O prazo para resposta da cobertura, em regra, é feito de forma imediata. A legislação prevê que, não sendo possível a resposta imediata da solicitação, a operadora terá o prazo de 5 (cinco) dias úteis, ou, sendo o caso de procedimento de alta complexidade, até 10 dias úteis.
Casos de procedimento de urgência ou emergência as autorizações devem ser feitas de forma imediata.
Assim, toda e qualquer negativa que um beneficiário de plano de saúde tiver, é indispensável que ele possua a resposta do plano por escrito, indicando o motivo, que servirá para eventual discussão judicial futura.
ROL DE PROCEDIMENTOSDA ANS E NEGATIVA DE COBERTURA
Em regra, as operadoras de plano de saúde tem utilizado o rol da ANS como fundamento para negar a cobertura de procedimentos aos beneficiários dos planos de saúde. Os procedimentos indicados no rol da ans são encontrados na Resolução 465/2021.
Exemplos que podemos citar de negativas de cobertura são:
- Negativa de cirurgia bariátrica;
- Negativa de cirurgia ortopédica;
- Negativa de implante;
- Negativa de home care;
- Negativa de tratamento com medicamento off-label;
- Negativa de cobertura de exame (oncotype, petscan, etc);
Mas, essa negativa, está correta?
ENTENDIMENTO JUDICIAL SOBRE A MATÉRIA – QUANDO UMA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE É ILEGAL
O judiciário já vem debatendo há tempos o campo de atuação dos planos de saúde e sua obrigação em custear o tratamento de seus beneficiários. A grande maioria dos planos de saúde tem negado a cobertura de procedimentos por entender que sua obrigação limita-se ao rol de cobertura obrigatória mínima da ANS.
O entendimento do judiciário, em sua imensa maioria, é no sentido que a listagem de procedimentos definida pela ANS é meramente exemplificativa. Ou seja: os procedimentos lá indicados não são os únicos que devem ser custeados pelo plano de saúde.
Até porque os procedimentos médicos estão em constante evolução, enquanto o regramento da ANS é incapaz de acompanhar e indicar todos novos tratamentos que a medicina dispõe.
O tratamento requisitado pelo médico do paciente, em regra, deve ser justificado, indicando a razão pela qual ele se faz necessário. Se houver um procedimento previsto no rol, mas esse se demonstrar incapaz para o tratamento do paciente, isso também deve ser justificado.
Havendo uma justificativa válida e indicada pelo corpo médico, o judiciário tem entendido que é devida, sim, a cobertura indicada.