DIREITO CONSUMIDOR
- Órteses e próteses: Meu plano se nega a cobrir. O que fazer?
Dando continuidade à nossa série sobre Planos de Saúde, falaremos um pouco sobre órteses e próteses, e qual a obrigação das operadoras em cobri-las.
É bastante comum os planos de saúde negarem a cobertura de órteses e próteses aos seus usuários, mesmo quando tal procedimento decorre de uma cirurgia.
Para que tal exclusão ocorra, ela deve estar relacionada como órtese ou prótese não-implantável pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por não decorrer da um ato cirúrgico para a sua implantação ou retirada.
Além disso, deve haver expressa previsão de exclusão no contrato firmado, sob pena de a operadora ter de cobrir tal procedimento. A previsão expressa deve estar destacada, não valendo as famosas “letras miúdas” nos contratos de adesão.
Mesmo diante desta obrigação, é costumeiro as operadoras autorizarem todos os procedimentos decorrentes da cirurgia para implantação de órtese ou prótese, exceto a órtese ou prótese em si, o que é ilegal.
Nestes casos, uma ordem judicial pode ser requerida para obrigar o plano de saúde a realizar o procedimento.
A Aguiar & Costa Filho, em situações recentes já conseguiu medidas em caráter liminar para realização de cirurgia para colocação de órtese ou prótese, inclusive com a condenação pelos danos morais sofridos pelo paciente, em razão da angústia sofrida em decorrência da negativa e da espera indevida.
Tem um problema parecido? Entre em contato para maiores informações! Estamos à disposição para auxiliá-lo! Até a próxima!
